...

ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ

ที่ทำการ คณะสหเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

วันที่
เรื่อง ขออนุมัติเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ

เรียน คณบดีคณะสหเวชศาสตร์

ตามคำสั่ง/บันทึกที่
ลงวันที่ ได้อนุมัติให้
ข้าพเจ้า
ตำแหน่ง
สังกัด
พร้อมด้วย
เดินทางไปปฏิบัติราชการ
โดยออกเดินทางจาก
เวลาไป   
และกลับถึง
เวลากลับ

รวมเวลาไปราชการครั้งนี้
วัน
ชั้วโมง
นาที
ข้าพเจ้าขอเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการสำหรับ

ค่าเบี้ยเลี้ยงเดินทางประเภท
จำนวน วัน
รวม บาท
ค่าเช่าที่พักประเภท
จำนวน วัน
รวม บาท
ค่าพาหนะ
รวม บาท
ค่าใช้จ่ายอื่น
รวม บาท
รวมเงินทั้งสิ้น
รวม บาท
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริง และหลักฐานการจ่ายเงินที่ส่งมาด้วย
จำนวน ฉบับ
รวมทั้งจำนวนเงินที่ขอเบิกถูกต้องตามกฎหมายทุกประการ